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Lipodistrofia - Dr. José E. Galbís
 
 

 

¿ Que es la Lipodistrofia?

¿ Cuál es la causa de estos problemas ?

Posibles tratamientos

Tratamientos no recomendados

         ¿Que és la Lipodistrofia?

 

Muchas personas seropositivas que toman antirretrovirales desarrollan efectos secundarios que cambian su aspecto y causan otros problemas.

La lipodistrofia (un cambio en la distribución de la grasa del cuerpo) es la más conocida de estas complicaciones, pero no es la única. Por eso hablamos de "alteraciones metabólicas" - un término mucho más general que incluye la lipodistrofia, pero también abarca otros problemas, que no siempre se manifiestan de forma visible.

Lipodistrofia: suele manifestarse como pérdida de grasa en cara y brazos y piernas, acompañado de acumulación de grasa en barriga u otras zonas. Dado que se observó al principio en personas que tomaban inhibidores de la proteasa, se le llamó informalmente "Crixipanza". Suele ir acompañado de niveles anormalmente altos de colesterol y triglicéridos. Algunos especialistas optan por tratar este aumento con fármacos específicos, sobre todo para reducir el riesgo cardiovascular (infartos, etc.) a largo plazo.

Dependiendo de si hay acumulación o perdida de grasa se califican como :

Lipoacomulación: acumulación de grasa en barriga (foto 3 y 4) u otras zonas (foto 1 y 2). Se pueden recomendar cambios dietéticos para reducir la grasa ingerida. Aunque la grasa abdominal (barriga) puede reducirse haciendo ejercicio, en lipoacomulación la grasa suele estar repartida debajo de la musculatura, haciendo más difícil su desaparición. Algunas personas recurren a la liposucción (eliminación de la grasa por métodos quirúrgicos). La liposucción puede resultar útil para los depósitos grasos localizados y accesibles en el cuello o en las mamas, aunque se desconoce su eficacia a largo plazo. Desgraciadamente, la liposucción no se puede emplear para los depósitos de grasa intraabdominal, también podemos hacer lipotransferencia (implantar en la cara grasa extraída del abdomen - procedimiento que en personas con VIH tiene resultados poco duraderos). Parece ser que los inhibidores de la proteasa pueden favorecer la lipodistrofia: Algunas personas han observado mejoría al cambiar a un régimen que no incluya ningún antirretroviral de esa clase.

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Foto 1.

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Foto 2.

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Foto 3.

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Foto 4.

Lipoatrofia: pérdida de grasa en cara (foto 5 y 7) y extremidades. La diferencia con la lipoacomulación es que no se produce acumulación de grasa. La lipoatrofia se asocia con todos los análogos nucleósidos (clase que incluye muchos de los antirretrovirales más utilizados, como Epivir, Retrovir, Ziagen, Zerit, etc...). Zerit, en concreto, parece ser un fármaco con mayor tendencia a provocar lipoatrofia. Aunque algunas personas utilizan suplementos como L-Carnitina o incluso anabolizantes para recuperar la masa muscular perdida, la grasa facial sólo se recupera con la suspensión del tratamiento (que no siempre comporta "normalización" de la cara...) o con la cirugía reconstructiva. Se ha intentado corregir la lipoatrofia facial mediante la implantación de grasa autóloga de otra localización (generalmente, grasa subcutánea abdominal) o de un material sintético denominado ácido poliláctico. Los resultados inmediatos de la implantación de grasa o de ácido poliláctico son satisfactorios, aunque se desconoce su eficacia a largo plazo (particularmente, la de la grasa). Existen otros materiales sintéticos como colágeno, ácido hialurónico, y silicona que podrían utilizarse en la lipoatrofia, pero han mostrado resultados pobres o complicaciones inaceptables.

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Foto 5.

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Foto 6.

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Foto 7.

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Foto 8.


La posibilidad de que la interrupción del tratamiento antirretroviral pudiera influir de forma favorable en la evolución de las alteraciones de la grasa corporal parece razonable. Sin embargo, en un estudio que incluyó 26 pacientes infectados por el VIH de los cuales 17 (65%) tenían cambios de la grasa corporal, la interrupción del tratamiento antirretroviral después de una media de 7 semanas no evidenció modificación de la resistencia a la insulina ni de la grasa corporal, aunque hubo una mejoría significativa de la dislipemia. Los estudios actuales sobre interrupción estructurada del tratamiento permitirán conocer mejor el efecto que puede tener esta estrategia sobre la evolución de la lipodistrofia.

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¿ Cuál es la causa de estos problemas ?

Hoy por hoy, los datos sobre las causas de las alteraciones observadas en personas tratadas con antirretrovirales siguen siendo incompletos. De hecho, casi parece que cuantos más datos existen sobre el tema, más confuso resulta. La experiencia demuestra los efectos secundarios de un mismo tratamiento son muy distintos en distintas personas. Ninguna de las causas posibles identificadas parece ser explicación suficiente del fenómeno por sí sola. Se perfila un síndrome (es decir, conjunto de afecciones) complejo que seguramente tiene múltiples causas distintas, entre las que destacan la toxicidad mitocondrial. Los análogos nuclósidos alteran el funcionamiento de las mitocondrias (unos orgánulos celulares responsables de funciones esenciales para el metabolismo del cuerpo). Las personas tratadas con antirretrovirales podemos llegar a tener un 40% menos de mitocondrias que una persona no tratada.

Los cambios corporales no son un mero problema estético. Tienen un impacto psicológico y social negativo que afecta la calidad de vida de los pacientes. Probablemente, el impacto negativo más importante se debe a la estigmatización. Los cambios corporales, particularmente la lipoatrofia facial, puede identificar al SIDA de forma similar a como lo hacía la emaciación (dalgadez extrema) en el pasado. El impacto psicológico puede incluir erosión de la imagen corporal y de la autoestima, problemas en las relaciones sociales y sexuales, ansiedad y depresión. La repercusión psicológica en algunos pacientes puede ser tan intensa que llegue a afectar la adherencia al tratamiento antirretroviral.

En la actualidad, se desconoce cómo puede incidir la dieta en la evolución de la grasa corporal aunque la lipoatrofia puede empeorar si la dieta es suficientemente restrictiva como para que el paciente pierda peso y la obesidad intraabdominal puede incrementarse si hay una ganancia neta de peso inducida por la dieta. Si un paciente tiene un peso que es adecuado para su edad, sexo y altura, la dieta debería contener una cantidad de calorías suficiente como para mantener el peso estable. El ejercicio físico también puede ser importante para tratar las alteraciones de la grasa corporal. Un estudio reciente evaluó los efectos a corto plazo de un programa de ejercicio en pacientes infectados por el VIH que presentaban obesidad abdominal. No hubo efectos adversos. La grasa corporal total disminuyó de forma significativa una media de 1.5 Kg. al cabo de 4 meses, y la grasa troncular fue la que más se redujo. La masa magra y la densidad ósea no variaron. En los pacientes con lipoatrofia, el ejercicio físico debería realizarse con mesura, o al menos no de forma intensiva, ya que puede producirse una reducción aún mayor de la grasa subcutánea.

Ya que ningún tratamiento médico ha demostrado ser completamente satisfactorio para resolver las alteraciones de la grasa corporal, se ha utilizado la cirugía plástica para mejorar de una manera directa los cambios corporales de lipoacumulación y lipoatrofia.

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Posibles tratamientos

Existen dos tipos de tratamiento para la lipoatrofia. Un tratamiento que es para la lipoatrofia facial y otro tratamiento para la lipoatrofia corporal. Desde el punto de vista facial y el qual me centraré, ya que es la que yo realizo. Esta se caracteriza por una reabsorción de la grasa en las áreas frontotemporales o zona de las sienes, en las áreas cigomáticas, donde está el cigoma o el malar y toda la región de los pómulos.

Existen tres tratamientos para regularizar la lipoatrofia facial (foto 5 y 7). El primero utiliza sustancias de relleno temporal, a base de ácidos hialurónicos (es un gel que tiene como principal característica el ser igual al ácido hialurónico que tenemos en nuestro organismo. Este funciona atrapando moléculas, generando así volumen de agua. Es como entregarle una esponja para que absorba agua y dé el volumen. Es lo más cercano a lo natural. Se absorbe, dura alrededor de un año y puede ser aplicado nuevamente. Esta es la gran ventaja, ya que debido a que la cara va cambiando con el tiempo, los médicos pueden volver a hacer este procedimiento adecuando el producto a las necesidades del paciente en ese momento) o de colágenos (cuyo efecto terapéutico está limitado en el tiempo bioreabsorción rápida se trata especialmente del colágeno (de origen bovino, capaz de provocar una reacción alérgica entre un 2 y un 3% de los pacientes) que yo no recomiendo porque son tratamientos que duran muy poco tiempo, escasamente 3 meses y el paciente que tiene lipoatrofia ve como su cara se va consumiendo poco a poco en el tiempo, la falsa ilusión del relleno le va a durar dos meses y el síndrome depresivo que tiene el paciente después de este relleno por la experiencia de los que han venido, es mucho mayor que el que tenía antes de hacérselo con lo cual desaconsejo totalmente esta técnica.

Una segunda técnica es el lipofilling que consiste en el relleno de grasa autóloga ( del mismo paciente. Se trata de sacar grasa del cuerpo, del paciente con lipoatrofia y rellenarla en la cara. Es una técnica insuficiente, ya que el paciente con lipodistrofia tiene poca grasa. El tratamiento es paliativo, porque dura escasamente 6 meses.

Por último, la técnica que yo utilizo, es fundamentalmente a base de sustancias de relleno definitivo, el bio alcamid (foto 6 y 8) es un producto inyectable constituido por un 97% de agua un 3% de un polimero reticulado tridimensional perteneciente a la familia de las polialquilimidas. Tal asociación forma un hidrogel que garantiza una excelente sensación al tacto, de hecho, el implante conserva casi la misma consistencia del tejido sin provocar efectos desagradables, visibles o palpables, de artificialidad. Es ideal para corregir cualquier déficit volumétrico.

Es una sustancia permanente y estable física y químicamente no presenta alteración estructural ni cambio molecular intrínseco en el periodo siguiente a su implantación; se define como la endopretesis inyectable al agua que después de su implantaion, provoca la formación de una capsula biológica de tipo permanente que la envuelve talmente permaneciendo estable, tanto en sus dimensiones y grosor, como en su forma.

La lipoatrofia comporta ademas una disminución del grosor de la capa cornea y un evejecimiento cutáneo, por ello se puede utilizar:

El factor de crecimiento epidérmico, que es una proteina globular constituida por 53 aminoacidos que forman parte de la familia de los factores de crecimiento identificados en la mayoria de los organismos superiores. Es una proteina que induce la proliferación de las celulas. El FCE participa en la mayoria de los procesos de regeneración epitelial, tiene un carácter fundamentalmente regulador del crecimiento cutáneo; determina el incremento de los queratinocitos y los fibroblastos, encargados de elaborar la sustancia fundamental y las fibras de colágeno reticulares y elasticas que componen el organo cutáneo.

Este metodo tiene como resultado uno o mas efectos, tales como la disminucion del envejecimiento en las celulas epidérmicas y, de este modo, un incremento de la velocidad de la replicación celular y de la descamación, produciendo una apariencia mas joven, retrasando la atrofia cutánea y el adelgazamiento de la dermis y la epidermis, consecuencia de la lipoatrofia; se ha comprobado que multiplica y engorda las celulas de la epidermis; engrosa la capa cornea e incrementa la proliferación de colágeno. Los resultados revelan que las areas tratadas con FCE , tienen una epidermis y una dermis interna significativamente mas gruesa.

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Tratamientos no recomendados

Los implantes sintéticos no biodegradables, cuyo futuro a largo plazo es incierto, tales como la silicona líquida, materia prima prohibida en Francia, de complicaciones locales y sistémicas bien conocidas, o las micro esferas de P.M.M A., H.E.M.A. o E.M.A. (Materia prima acrílica plexiglás) La silicona ha sido prohibida en la mayoría de los países. El gel de silicona (o aceite de silicona) es de una utilización fácil. Sin embargo, se ha podido constatar una vez inyectado, la migración de gotitas de silicona en los tejidos situados por debajo del punto de inyección, por simple gravedad. La silicona produce frecuentemente granulomas e incluso reacciones alérgicas tardías. La silicona no es biodegradable y se la encuentra con frecuencia en el hígado.

La pasta de Teflón® es una suspensión de partículas de politetrafluoretileno (diámetro 10 a 100µ) en la glicerina. Este producto ha provocado en varios casos infecciones de serosas, graves y crónicas, debiendo ser retirado al cabo de algunos meses de los tejidos dérmicos y subdérmicos de la mayoría de los pacientes. Se ha demostrado igualmente que se hallaron en el hígado pequeñas partículas de politetrafluoretileno.

Las suspensiones de colágeno han sido ampliamente utilizadas en estos últimos diez años. Los resultados fueron sin embargo bastante decepcionantes, ya que el colágeno solo se reabsorbe entre uno y tres meses. Se observaron igualmente unas reacciones alérgicas en aproximadamente un 2% de los pacientes. Y por último conviene observar que el colágeno es de origen bovino.

Las tomas biológicas del propio paciente. La idea era ciertamente interesante, pero la experiencia clínica ha demostrado el fracaso de la reimplantación de las células grasas, que son reabsorbidas y desaparecen al cabo de pocas semanas. Otro sistema consistía en añadir plasma del paciente en una gelatina de colágeno de origen bovino y porcino. Los resultados son todavía más decepcionantes y el producto es de origen animal.

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 Dr. José E. Galbis Huguet

 c/ Parellades, 29 2ª         Rbla. Pirelli, 2.
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